統一醫保數據標準!一場信息化治國的探索性實踐
來源:第一財經 更新時間:2019-07-02

在成立一年零一個月之際,國家醫保局印發了《醫療保障標準化工作指導意見》(下稱《意見》),指出我國醫療保障制度建立運行20多年,尚未形成統一的標準化體系,難以適應醫療保障治理現代化要求。

近日,國家醫保局對外公開《意見》的同時開通了“醫保業務編碼標準動態維護窗口”,醫保疾病診斷與手術操作、藥品、醫用耗材、醫療服務項目4項關系到全國13.5億參保人切身利益的核心編碼標準正式上線。按照《意見》要求,到2020年,醫保結算清單等其余11項信息業務編碼標準也將落地使用。

“書同文,車同軌”,建立國家統一的醫保信息標準及信息平臺,邁出了我國醫療保險制度建立20多年來最關鍵的一步。

乍看起來,醫保標準化和信息化改革并不像國家醫保局主導的抗癌藥談判、“4+7”帶量采購那樣受到社會廣泛關注,但撥開覆蓋在表面的技術性面紗,它卻代表著利用標準化、信息化、大數據等技術手段來推動復雜領域改革,推進現代化國家治理意義深遠的一步。


推進醫保信息化和標準化

醫療保障是世界公認的治理難題,即使是像美國等發達國家,仍然沒有找到妥善的解決方案。我國雖然已經建立了覆蓋13.5億人口的基本醫療保障體系,但仍然存在著看病難、看病貴、藥品耗材帶金銷售、醫保基金監管乏力等諸多突出問題。

國家醫保局成立以來所面臨的緊迫任務就是要解決這些難題。一位業內人士對第一財經表示,這些問題本質上其實都是醫保數據標準化和信息化不充分的表象,但是國家醫保局編制只有約80人,級別僅為副部,要按照傳統思維方式和工作模式來解決上述問題,顯然不具備絲毫可行性。

醫保信息化、標準化是深化醫改的一個抓手,但在國家醫保局成立之前,這項工作一直推進非常緩慢,原因在于,2018年前,醫保職能分屬人社部、衛健委、民政部等多個部門,“五龍治水、數出多門”成為當時的常態。

這位人士表示,2018年的機構改革將上述部門的醫保職能全部劃歸國家醫保局,擁有了完整管理權限的醫保局在歷史上第一次具備了統一醫保數據標準的職能基礎。

國家醫保局局長胡靜林近期在《旗幟》雜志撰文指出,國家醫保局“要向改革要紅利,向管理要效益,向創新要活力,向服務要滿意”;而國家醫療保障局自組建伊始就大力推進醫保標準化和信息化建設。

國家醫保局釋放的這些信息表明了這個新部門要通過醫保信息化和標準化建設,構建新型的醫保治理體系,解決醫保“沉疴痼疾”,撬動醫療保障深層次改革的意圖。

從更加宏大的視角來看,我國面臨經濟結構轉型升級和社會矛盾復雜多變的壓力,社會各界對推進整個國家治理體系和治理能力現代化的需求日益迫切,亟需探索高效精準的政府治理模式和手段。

中國社會科學院經濟研究所副所長朱恒鵬表示,醫療保險是國家治理體系中最復雜的一個領域。國家醫保局推進醫保數據標準化和信息化,不管能推進到什么程度,對國家治理體系和治理能力的提高都是巨大的。這項改革對于整個政府和其他各個部門也將有很強的示范意義。

至于這項工作的直接效果,第一財經記者從國家醫保局了解到,2021年全國醫保信息平臺全面建成之后,在人工智能和大數據等技術的加持之下,異地就醫包括異地門診報銷將更加便捷,藥品集中采購將更加低價,打擊騙保也將更加有力。

醫保全國聯網破除信息“孤島”

醫療保障信息平臺建設工程是通過搭建“全國版”醫保信息平臺,來解決各地信息系統碎片化、業務功能差異大等問題,實現全國醫保系統內的信息互聯互通。

近日,國家醫保局在北京召開醫保信息化和標準化建設座談會。相關行業專家,地方醫保部門、醫藥機構以及醫藥、保險和互聯網企業代表參加了會議。

國家醫療保障局副局長施子海在座談會上表示,國家醫保局一成立就把信息化工作提到了日程上,通過廣泛調研發現,現有的醫保信息系統主要還是伴隨其他的信息系統來設計的,同時還存在標準不統一,數據不互認,系統分割,難以共享,區域封閉,孤島現象突出等問題。

朱恒鵬表示,信息系統其實是醫保工作能夠落實的基礎。近年來所出現的醫療費用增速快,醫療費用不合理、大量的醫保資金浪費甚至欺保騙保的現象,其中一個很重要的問題就與信息化有關。

為了破除信息孤島,提供高質量的醫保公共服務,國家醫保局從去年8月就開始了建設全國統一的醫保信息化系統的前期準備工作,并對醫保信息平臺建設工程分為11個標段進行了公開招標。目前,醫保信息平臺建設工程絕大部分的公開招標工作已經基本完成,東軟集團、易聯眾、衛寧科技等信息化廠商中標勝出,阿里、騰訊等互聯網公司也中了部分標的。

根據國家醫保局6月30日公布的《2018年全國基本醫療保障事業發展統計公報》(下稱《公報》),2018年參加全國基本醫療保險134459萬人,參保率穩定在95%以上,基本實現人員全覆蓋。

也就是說,國家醫保信息平臺建設是一項直接影響這13.5億人的改革。第一財經記者從國家醫保局了解到,國家醫保信息平臺建設采用“云+中臺”的技術方案,以適應醫保信息量大、高頻應用場景多等特點。重點建設內容包括建立全國統一的醫保信息基礎平臺和醫保信息系統、打造全國統一的醫保公共服務平臺,發揮大數據在醫保治理體系中的推動作用,提升“治理能力”。

具體來說,正在建設的信息平臺專門設計了全國統一的醫保公共服務功能,為參保信息查詢、醫保關系轉移接續、異地就醫等提供應用支持。公共服務應用將使用全國統一的醫保電子憑證,以電子卡形式彌補實體卡使用的不便,并為第三方支付平臺提供接口。

阿里、騰訊等互聯網公司中標國家醫保信息平臺,也進一步為實現更好的便民服務提供了技術保障。

騰訊公司政務云副總裁王景田表示,過去兩年,騰訊公司在全國80個城市試點了微信的醫保支付業務,覆蓋上萬家醫療機構(包括藥店),實現患者就醫繳費全流程線上化,醫保患者掛號繳費平均節省46.3分鐘,較好改善了老百姓的醫保結算體驗。
異地門診報銷有望加速

施子海認為,統一醫保信息業務編碼標準,建設全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫保信息平臺,將為醫保籌資、待遇保障、支付制度、藥品和耗材招標采購、基金監管等政策制定提供大數據支撐,促進醫保服務便捷高效、醫保治理科學精細、基金運行安全可持續,有利于全面推進醫保事業高質量發展。

統一醫保編碼、建立國家醫保平臺的諸多好處中,首先受到關注的是異地就醫問題。第一財經記者從國家醫保局了解到,統一編碼后,老百姓跨省異地就醫支付結算會更便捷高效,同時也將為實現醫保系統一卡通、門診即時支付結算等打好基礎。

《公報》顯示,截至2018年底,全國跨省異地就醫定點醫療機構1.5萬家(2019年5月月報數據為1.8萬家),跨省住院患者超過500人次的定點醫療機構全部接入異地就醫結算平臺,縣級行政區基本實現全覆蓋。2018年全國跨省異地就醫住院費用直接結算132萬人次,是2017年的6.3倍。

國家醫保局相關人士對第一財經表示,醫保業務編碼全國統一之后,將增加異地就醫結算的便利性。同時也將為異地門診即時支付結算奠定基礎。

6月初,國家醫保局、財政部聯合發布《關于切實做好2019年跨省異地就醫住院費用直接結算工作的通知》,提出積極穩妥有序,探索推進跨省門診費用直接結算工作。長三角地區要穩妥有序地全面推開跨省門診費用直接結算工作,京津冀等有條件的區域可以探索開展跨省異地就醫門診費用直接結算試點工作。

目前跨省門診直接結算進展最好的地區是長三角地區,但這一地區現在也面臨著醫用耗材編碼不統一等問題。近日,國家醫保局發布的異地就醫月報數據中,還特別增加提示,提供包括上海、江蘇、浙江等跨省就醫相對集中的長三角地區高值醫用耗材醫保支付有關規定。

北京德信行醫保全新大藥房有限公司副總經理張日景認為,目前全國的數據編碼不統一,各地的醫保報銷目錄不統一,醫保定點藥店的經營品種在系統內與醫保目錄進行比對時,經常會遇到不匹配的情況,這直接導致了不能進行實時結算和費用報銷,給顧客購買和醫保費用報銷帶來諸多不便。

張日景表示,此次編碼標準化、醫保信息系統全國聯網的工作,能夠使全國的藥店為顧客提供方便、快捷、專業的服務,提高顧客的滿意度和獲得感。

帶量采購有望獲更低價

通過國家頂層設計,統一標準來制定覆蓋醫療保障核心業務內容的基礎信息編碼和標準,還將為推進藥品招采制度改革等醫療保障領域重點改革,提供技術支撐和科學引領。

福建省醫療保障局副局長梁步騰表示,統一藥品醫院耗材的編碼,將實現全國藥品招標采購價格的透明化,讓老百姓用上放心藥、便宜藥。

《公報》中關于國家“4+7”帶量采購情況的數據顯示,試點中選25個品種,與試點城市2017年同種藥品最低采購價相比,中選價平均降幅52%,最高降幅96%。11個城市對應品種的藥品采購費用預計從77億元下降到19億元。

一位業內人士對第一財經記者表示,現在帶量采購的藥品量是試點公立醫院自行申報的,不能排除有些醫院為了能夠盡快完成試點用量,在上報時會有故意少報的情況,從而導致帶量采購的“量”不足。但統一藥品醫院耗材的編碼,實現全國醫保信息聯網之后,國家醫保局將通過信息平臺直接拿到試點地區真實的藥品使用量。

“如果談判時拿著更大的‘量’去和藥企談,藥企也就愿意給出更低的價格,患者可以得到更多的實惠。”這位人士說。

在朱恒鵬看來,醫保數據統一不僅僅能夠降低藥價,還能夠通過跨地區醫療費用的比對,用醫保將患者引入外地低價醫院治療,從而打破大型醫療機構的壟斷,使得醫保部門缺乏談判能力的現狀有所改善。

第一財經記者也了解到,雖然制定統一標準的問題得到了解決,但是能否貫徹使用統一標準和信息系統的問題依然存在。各地的醫院、藥店、醫生、護士、制藥企業、耗材企業等主體必須嚴格按照統一的標準和系統填報錄入信息,才能確保真正發揮標準和系統的作用,真正解決醫保存在的各項問題。而這些,已經遠遠超出了國家醫保局的職能范圍。



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